Tratamento de saúde fora do rol da ANS: entendimento jurisprudencial atualizado

Há muito se discute sobre os critérios para a imposição às operadoras de plano de saúde da obrigação de cobertura de tratamentos e medicamentos não incluídos no rol da ANS.

O rol é taxativo ou exemplificativo? Sendo exemplificativo, quais são os critérios de cobertura? Basta prescrição médica? Exige-se prévio registro na ANVISA? A cobertura é obrigatória em caso de tratamento “off label” ou “fora da bula”?

No âmbito do TJSP, por anos vigorou a súmula 102, segundo a qual, havendo indicação médica, era abusiva a negativa de cobertura do tratamento sob o argumento da natureza experimental ou por ausência de inclusão no rol da ANS.

Esse entendimento, em geral aceito pela jurisprudência, começou a mudar em meados de 2022, quando o STJ proferiu decisão reconhecendo que o rol da ANS seria taxativo.

A nova interpretação causou grande polêmica, até que, naquele mesmo ano de 2022, o Poder Legislativo alterou a Lei de Plano de Saúdes para prever expressamente a natureza exemplificativa do rol e os requisitos para cobertura em caso de procedimentos não incluídos.

A alteração não foi suficiente para pacificar a matéria, que permaneceu sendo decidida de forma divergente nos diversos Tribunais do país.

Em setembro de 2025, o TJSP revogou a súmula 102. No mesmo mês, o STF finalmente pacificou a questão ao julgar a ADI nº 7.265, estabelecendo os requisitos que tornam obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, a saber:

·       Tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente.

·       Ausência de negativa expressa pela ANS ou de pendência de análise para sua inclusão no rol.

·       Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS.

·       Comprovação científica de eficácia.

·       Registro na ANVISA.

Com a decisão, vinculante para todo o país, espera-se que a questão seja finalmente pacificada, trazendo segurança jurídica e isonomia ao tratamento de matéria tão delicada e sensível à sociedade.